Co víme o podstatě Parkinsonovy nemoci?

Příčina Parkinsonovy choroby zůstává nejasná. Většina pacientů, u kterých se vyvinou příznaky parkinsonského syndromu trpí Parkinsonovou chorobou, kdy dochází k degeneraci nervových buněk v části mozku nazývané substantia nigra. Postupná degenerace těchto buněk způsobuje úbytek důležité látky zvané dopamin. Pokles dopaminu může způsobit jeden nebo více příznaků Parkinsonovy choroby.

 

Vlastní Parkinsonova choroba je jednoznačně neinfekční.

Ačkoli existují případy rodinného výskytu Parkinsonovy choroby , dosud nebyl zjištěn gen přímo související s Parkinsonovu chorobou.

Pokud se zabýváme podstatou nějaké choroby, je vždy třeba zkoumat dva okruhy otázek:

 

1. Jaký je původ a příčina onemocnění - etiologie

2. Jaké procesy v nemocném těle vyvolávají příznaky nemoci -    patogeneza

V případě Parkinsonovy choroby nezná věda bezpečně etiologii onemocnění, velmi dobře je prozkoumána patogeneza.


Etiologie Parkinsonovy choroby (Jaké škodlivé faktory vyvolávají onemocnění?) 

Genetické faktory nebo vlivy prostředí?

V současné době převažuje názor, že etiologie Parkinsonovy choroby spočívá v působení zatím nedefinované chemické škodliviny v potravě, vzduchu nebo vodě na jedince, který je z důvodů genetické predispozice k tomuto dosud neznámému faktoru vnímavý.

 

Není shoda v názoru, zda je důležitější vliv expozice škodlivině (prostředí) nebo vnímavost jedince (genetika). Zastánci vnějšího škodlivého vlivu tvrdí, že většina lidí má geneticky zakódovanou vnímavost k neznámému škodlivému faktoru a že o případném vzniku nemoci rozhoduje intenzita, s jakou je této škodlivině vystaven.Jiní jsou naopak přesvědčeni, že u většiny lidí je tento škodlivý vliv prostředí přítomen a kritickým faktorem, který rozhoduje o vzniku nemoci je geneticky daná vnímavost ke škodlivině.

 

Hypotéza o vlivu prostředí

Představa, že Parkinsonova choroba je z větší části výsledkem expozice chemické škodlivině je podpořena pozorováním z počátku 80-tých let 20. století, kdy v Kalifornii onemocnělo náhle těžkou formou parkinsonismu několik narkomanů, kteří si aplikovali drogu nitrožilně. Zjistilo se, že všichni postižení si injikovali podomácku vyrobenou chemikálii, přičemž při její výrobě vznikala jako nechtěná vedlejší příměs látka s názvem metyl-fenyl-tetrahydropyridin (MPTP). Další výzkum prokázal, že nejdůležitějším účinkem MPTP je poškození substantia nigra- části mozku, která bývá postižena u i Parkinsonovy choroby.

MPTP je jednoduchá chemická sloučenina, podobná složkám obsaženým v mnohých rostlinách, také je chemicky příbuzná některým přípravkům na hubení plevele - např. paraquat nebo insekticidům. Tyto poznatky vedly k předpokladu, že Parkinsonova choroba může být způsobena dlouhodobou mírnou expozicí těmto chemickým látkám přítomným v potravinách, vodě, vzduchu...

Hypotézu podporují také výsledky srovnání pacientů s Parkinsonovou chorobou a zdravých lidí stejného pohlaví,věku, socioekonomického postavení a místa bydliště. Srovnáním bylo zjištěno, že pacienti s Parkinsonovou chorobou s vyšší pravděpodobností žili v zemědělských oblastech, pracovali v zemědělství, pili vodu ze studní a byli vystaveni vlivu pesticidů a herbicidů. Nejnovější pozorování ukázala, že jediným tzv. nezávislým rizikovým faktorem je právě expozice pesticidům a herbididům.

Slabinou hypotézy o vlivu prostředí je fakt, že se dosud nepodařilo zjistit vztah mezi určitým konkrétním pesticidem nebo herbicidem a Parkinsonovou chorobou. Nepodařilo se také vyvolat pesticidy či herbicidy onemocnění obdobné Parkinsonově chorobě u laboratorních zvířat.

Uvedená fakta nevyvracejí hypotézu o vlivu prostředí v etiologii Parkinsonovy choroby, pouze naznačují, že tento vliv je velmi složitý.

 


Genetická hypotéza

Zvažujeme-li předchozí hypotézu o vlivu prostředí, narážíme ještě na další problém: Pokud je Parkinsonova choroba způsobena chemickou škodlivinou v potravě, vzduchu nebo vodě, proč je nemocí postiženo jen 2% populace? Taková úvaha vede většinu odborníků k domněnce, že existuje nějaký genetický faktor, který způsobuje, že někteří lidé jsou vnímaví ke škodlivině v prostředí. Je to pravděpodobné , protože i mnohé další lidské choroby vznikají určitou kombinací expozice a vrozené vnímavosti.

V jedné genetické studii 53% pacientů s Parkinsonovou chorobou mělo mezi pokrevními příbuznými nejméně jednoho stejně postiženého příbuzného.

Navíc bylo zjištěno, že rodiče a sourozenci pacientů s Parkinsonovou chorobou mají 2-10x vyšší než běžné riziko, že také onemocní. Ani to nelze však považovat za důkaz genetické dispozice k Parkinsonově chorobě, protože příbuzní obvykle spolu sdílejí i prostředí, v němž žijí.

Dosud nebyl zjištěn gen, který by měl přímý vztah k Parkinsonově chorobě.

 

Patogeneza Parkinsonovy choroby (chorobné procesy, které vedou k rozvoji P.CH.)

Úbytek nervových buněk produkujících dopamin v mozku:

Nevíme, zdali je Parkinsonova choroba způsobena vlivem prostředí nebo genetickými faktory, víme však velmi přesně, že příznaky Parkinsonovy choroby jsou způsobeny ztrátou určitých populací mozkových buněk. Nejdůležitější z nich je skupina buněk, která produkuje v mozku látku zvanou dopamin. Dopamin je transportován dlouhými výběžky nervových buněk, zvaných axony, z místa vzniku v tzv. těle nervové buňky k místu určení - axonovým terminálům, které slouží ke spojení s jinými nervovými buňkami. Tyto tzv. terminály posílají okolním nervovým buňkám informace v podobě malých dávek chemické látky zvané neurotransmiter - v tomto případě je neurotransmiterem dopamin. Zmíněné malé dávky dopaminu prostupují tenkou štěrbinou mezi buňkami (tzv. synapse) a dostávají se k chemickým čidlům - receptorům na sousední nervové buňce. Nervová buňka uvolňuje obvykle jediný neurotransmiter.

U nemocných s Parkinsonovou chorobou buňky, které produkují dopamin, postupně odumírají.

Patogeneza Parkinsonovy choroby je však ještě komplikovanější. Nezanikají totiž všechny buňky produkující dopamin. Naopak bývá postiženo také několik populací buněk, které produkují jiný neurotransmiter než dopamin (acetylcholin, serotonin a noradrenalin).

Zůstává tajemstvím, co spojuje tyto buněčné populace, že jsou vnímavé k neznámé škodlivině, zatímco většina dalších oblastí mozku zůstává nepoškozena.

Parkinsonova choroba postihuje také některé nervové buňky mimo mozek. Úbytek nervových buněk v mazových žlázách v kůži způsobuje, že kůže nemocných bývá mastná, postižena tzv. seboroickou dermatitidou. Úbytek nervových buněk v dalších orgánech způsobuje u některých nemocných zácpu, obtíže s močením, impotenci.

Jak nervové buňky produkující dopamin chřadnou, objevují se v jejich nitru tzv. Lewyho tělíska (pojmenovaná podle německého patologa, který je objevil). Jejich vznik a význam je nejasný, jsou však pro Parkinsonovu chorobu dosti příznačná.

 

Substantia nigra (Černá hmota)

Místem, kde jsou buňky produkující dopamin soustředěny a kde v případě Parkinsonovy choroby dochází k největšímu postižení je oblast mozku nazývaná substantia nigra. Opravdu je tmavě zbarvena, zbarvení je způsobeno přítomností tmavého pigmentu melaninu v nervových buňkách. Podobný melanin je příčinou tmavého zbarvení vlasů a kůže u některých lidí a také tmavnutí kůže po opalování. Substantia nigra se nachází v tzv. středním mozku - v horní části mozkového kmene. Mozkový kmen je přibližně válcovitý útvar, který spojuje mozkové hemisféry s míchou. Z nervových buněk v substantia nigra vycházejí dlouhé výběžky (axony) směrem nahoru k buňkám nervových jader na spodině mozkových hemisfér - tzv. bazálním gangliím.

 

Bazální ganglia

Mozkové hemisféry jsou částí mozku, která je pokryta rozbrázděnou mozkovou kůrou, kde se odehrávájí mimo jiné procesy myšlení. Oblast mozku, která přijímá dopaminem nesené informace z buněk substantia nigra se neúčastní přímo procesů myšlení, ale regulace pohybů. Jedná se o tzv. bazální ganglia, která se nacházejí blízko spodiny mozkových hemisfér. V případě Parkinsonovy choroby nepodléhá tato oblast přímo degeneraci, je však ovlivněna úbytkem dopaminem nesené informace ze substantia nigra. Bazální ganglia a jejich části jsou vzájemně pospojovány velmi složitým způsobem. Některá spojení stimulují okolní oblasti, jiná jejich aktivitu snižují. Pokud chybí odpovídající vstup z dopaminových nerových buněk ze substantia nigra, dochází k poruše rovnováhy - některé oblasti bazálních ganglií jsou aktivní málo, jiné nadměrně.

Důsledkem těchto složitých vztahů je zvýšená aktivita jednoho bazálního ganglia - vnitřní části tzv. globus pallidus. Tím dochází k nadměrné stimulaci jiné části mozku - tzv. thalamu.

To vysvětluje možnost neurochirurgické léčby Parkinsonovy choroby, kdy neurochirurgickým zákrokem - tzv. pallidotomií může dojít k částečné úpravě příznaků choroby.

 

 

Prahový efekt - 80% úbytek dopaminu

Pacienti s Parkinsonovou chorobou často přemýšlejí, jaké škodliviny na ně působily v posledních týdnech, než se objevily příznaky parkinsonismu.

Pokud taková škodlivina existuje, docházelo k expozici pravděpodobně roky až desetiletí (nikoli týdny) před začátekem onemocnění. První příznaky Parkinsonovy choroby se objeví, až když úbytek dopaminu na terminálech výběžků buněk substantia nigra dosáhne 80% původních hodnot (k dispozici je tedy 20% původního množství dopaminu). Taková situace nastane, když je alespoň polovina dopamin-produkujících buněk poškozena.

Mozek je tedy schopen kompenzovat značný úbytek dopaminu, aniž by se to nějak projevilo na zdravotním stavu.

Poslední kapkou, která prolomí existující kompenzaci při sníženém množství dopaminu může být těžší poranění, srdeční příhoda nebo chirurgický zákrok. Nevíme přesně, jakým mechanismem se poruší předchozí kompenzace úbytku dopaminu, víme však jistě, že tyto vlivy nejsou pravou příčinou Parkinsonovy choroby, mohou však její nástup o několik měsíců nebo týdnů urychlit.